Атопический дерматит у призывников: чем помогут анализы на IgE, ЭКБ и Phadiatop

Иван Юрьев

27 апр. 2022

Это вторая часть материала об иммуноглобулине Е – анализе крови, повышенном у призывников с аллергическими заболеваниями. И в этот раз поговорим не только об одном IgE, а сразу о трёх разных анализах, которые могут усилить позицию по и без того сильному внепризывному заболеванию – атопическому дерматиту.

Если не смотрели первую часть материала об иммуноглобулине Е – обязательно посмотрите – там мы пришли к выводу, что этот анализ целесообразно сдавать вообще всем призывникам, особенно с симптомами аллергии, поскольку даже при слепой сдаче этого анализа можно рассчитывать как минимум на целых 3.5-5% шансов обнаружить в итоге скрытое или лёгкое течение бронхиальной астмы.

Но в этой части говорим о другом внепризывном заболевании – атопическом дерматите, ключевой симптом которого – это зудящие красные пятна на коже, главным образом в области внутренних поверхностей локтевых сгибов, то есть мест, откуда берут кровь из вены, и подколенных ямок – то есть обратной стороны колена. Реже и в более нетипичных случаях высыпания могут быть на кистях и пальцах рук, груди, плечах и иных участках тела.

Это сильное основание для освобождения от службы, но по моему убеждению весьма недооценённое и недостаточно диагностируемое. Об этом свидетельствует значительный статистический разброс по распространённости заболевания.

Так, методические рекомендации российского Минздрава по атопическому дерматиту указывают, что его распространенность среди взрослого населения составляет от 2 до 8%¹.

То есть если в той же методичке по астме мы видели чёткий процент с точностью до десятой доли, то здесь официальный расчёт допускает разницу аж в четыре раза между возможными процентами по заболеваемости.

Почему атопический дерматит недооценён?

Такой разброс, конечно, можно объяснить теми же климатическими факторами – разными показателями в разных регионах, но нельзя исключать и большое количество полу-диагностированных состояний.

Вот как минимум две причины этому:

Первая – путаница с наименованиями этого заболевания. Так, атопическая экзема, эндогенная экзема, сгибательная экзема и нейродермит – это прямые синонимы атопического дерматита. Пять наименований на одну и ту же болезнь – мягко говоря, многовато. Помимо этого, в детских карточках также можно найти записи об экссудативном диатезе или о детской экземе – это ещё два способа описать атопический дерматит другими словами. Подобная неразбериха приводит к тому, что призывники могут не сообщить в военкомате об атопическом дерматите, ведь в их карточке может оказаться диагноз-синоним, которому они могут не придать значения.

Вторая – редкие обострения и недостаточные высыпания (проявления), чтобы по ним уверенно диагностировать атопический дерматит.

Те же методические рекомендации Минздрава РФ по атопическому дерматиту указывают, что в лёгкой форме обострения могут происходить реже одного раза в год, преимущественно в холодное время года².

А по статье 62 Расписания болезней для освобождения от службы вообще требуется всего одно обострение за пять лет³.

В моей практике был случай, когда призывник обратился ко мне, уже имея повестку на отправку в войска, и во время первой же беседы выяснилось, что у него за три года до этого был диагностирован нейродермит. Призывник не знал, что это – синоним атопического дерматита, полагал, что к делу это отношения не имеет, и поэтому не сообщил об этом диагнозе дерматологу на медкомиссии в военкомате. В итоге всё, конечно, закончилось благополучно: удалось и посудиться, и в армию не уйти, и затем окончательно доказать этот диагноз военкомату, но история показательная. Крайне важно проверить и взрослую, и детскую амбулаторную карту на предмет диагнозов-синонимов атопического дерматита, попросить родителей рассказать о перенесённых в детстве обострениях.

Но далеко не всегда достаточно просто найти диагноз в истории болезни или иметь характерные высыпания на коже – важно выстроить позицию и всё-таки формально доказать наличие атопического дерматита.

Чем могут помочь анализы на аллергию?

Как мы помним по первому материалу про иммуноглобулин Е, этот показатель в анализе крови повышается, если у человека есть аллергия на что-либо: пыльцу деревьев, шесть животных, продукты питания и прочее. Так вот, самая распространённая форма атопического дерматита – аллергическая. По разным оценкам, на эту форму приходится до 80% всех случаев этого заболевания.

Но только если в случае астмы мы говорили, что обострение аллергии прямо провоцирует и обострение астмы, то с атопическим дерматитом всё сложнее: привычных симптомов аллергии вроде чихания или насморка может и вовсе не быть, либо они могут протекать в одно время, а обострения атопического дерматита – совершенно в другое. В моей практике, например, призывники чаще всего связывают высыпания со стрессом или с пересушенностью кожи зимой, и иногда при этом вообще отрицают какую-либо аллергию. А затем по обследованиям у них может оказаться одна-единственная лёгкая аллергия на каких-нибудь клещей домашней пыли или на плесень. Такая аллергия может присутствовать постоянно, но обостряться до зудящих высыпаний условно раз в год на фоне сильных переживаний, переработок или даже смены мыла или геля для душа на более сушащий кожу.

Но так или иначе, лабораторное доказательство аллергии в виде повышенного иммуноглобулина Е в крови в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава является дополнительным диагностическим критерием атопического дерматита. То есть прямо не доказывает диагноз, но значительно усиливает позицию⁴.

Однако, как показывают исследования, и как происходит иногда на практике, даже при аллергической форме атопического дерматита иммуноглоблулин Е иногда может быть в пределах нормы – чаще всего на верхних границах, но формально в пределах нормы.

Что если иммуноглобулин Е – в норме?

На этот случай есть два анализа, которые могут исправить положение и всё-таки лабораторно усилить позицию по атопическому дерматиту – это эозинофильный катионный белок и Фадиатоп.

В частности, в одном из исследований 2016 года у 179 пациентов с уже подтверждённым атопическим дерматитом взяли несколько анализов и оказалось, что общий иммуноглобулин Е среди них повышен только у 57%, тогда как анализ Phadiatop дал положительный результат у 78% больных атопическим дерматитом, то есть плюс 21% к результату иммуноглобулина Е и максимально близкий к тем самым 80% случаев аллергической формы атопического дерматита⁵.

А использовать в подобных случаях анализ крови на эозинофильный катионный белок в дополнение к анализу Phadiatop рекомендуется в одном из российских исследований сложных случаев атопического дерматита среди призывников, которые проходили обследования по направлению военкомата.

В статье «Этиопатогенетические аспекты экзогенной и эндогенной форм атопического дерматита», опубликованной в 2015 году в журнале «Клиническая дерматология и венерология» были исследованы случаи троих юношей в возрасте 18-19 лет с минимальными высыпаниями на коже, не всегда похожими на типичные проявления атопического дерматита. При обследовании по месту жительства уровень общего IgE у них был в норме, и все они подлежали призыву в армию. Однако, поскольку результаты углубленных тестов на эозинофильный катионный белок и Фадиатоп дали у них положительные результаты, им всё-таки был выставлен диагноз «атопический дерматит», освобождающий от службы. Авторы исследования сделали вывод, что значение общего IgE в пределах нормы не всегда свидетельствует об отсутствии атопии у больного; использование высокоинформативного теста Phadiatop и определение эозинофильного катионного белка даёт возможность своевременно диагностировать эндогенную форму атопического дерматита⁶.

Итоговый план действий

Иначе говоря, план действий может выглядеть следующим образом: если мы подозреваем атопический дерматит и хотим усилить позицию перед явкой в кожвендиспансер, в первую очередь сдаём анализ крови на общий иммуноглобулин Е в любой частной лаборатории – вместе со сдачей крови анализ будет стоить около 700 рублей, и он закроет примерно 57% случаев атопического дерматита. Если иммуноглобулин Е оказался в пределах нормы, сдаём дополнительно анализы крови на эозинофильный катионный белок и Фадиатоп – в сумме они уже будут существенно дороже, около 3000 рублей, но дадут ещё примерно плюс 21% к вероятности усилить позицию по атопическому дерматиту.

Но вне зависимости от результатов анализов – а атопический дерматит возможен даже если все перечисленные анализы будут отрицательными – необходимо при каждом обострении обращаться в кожвендиспансер, поскольку итоговый диагноз и заключение для военкомата будут выносить именно там. Дерматологу необходимо показать положительные результатов анализов, пожаловаться на зудящие высыпания, рассказать о случаях аллергических заболеваний у родственников, показать предыдущие – в том числе и детские – заключения по атопическому дерматиту и просить госпитализировать в стационар, а по его результатам – просить поставить на диспансерный учёт. Если всё перечисленное получится – будут сильные шансы на освобождение от службы по статье 62 Расписания болезней.